Solicitude de autorización para a utilización das aplicacións informáticas da Oficina Virtual Tributaria para a solicitude e subministración electrónicas dos cartóns para o xogo do bingo e para o pagamento electrónico e a presentación electrónica das declaracións e autoliquidacións da taxa fiscal sobre o xogo realizado en bingos
NIF
	Apelidos e nome ou razón social
	
S.G.
	VÍA PÚBLICA
	NUM.
	ESC.
	PISO
	PTA.
	TLFNO.
	
CONCELLO
	PROVINCIA
	C. P.
	
En calidade de 
Titular			Representante 		de:
NIF
	Apelidos e nome ou razón social
	
suxeito pasivo da Taxa Fiscal sobre o Xogo realizado en Bingos, pola sala de bingo:
Nº de autorización sala
	Data de autorización	Lugar de instalación da sala	

Nome da sala	Categoría da sala	

Modalidade/s do xogo	Serie/s Autorizada/s	
Forma de determinación da base impoñible:
E. Obxectiva                         	
E. Directa	
SOLICITO:
autorización para a utilización das aplicacións informáticas da Oficina Virtual Tributaria para o pagamento electrónico e a presentación electrónica das autoliquidacións da taxa fiscal sobre o xogo realizado en bingos, con suxeición  ao establecido na normativa vixente.
............................., ........ de............................... de .......
Asdo.: