A .........................................................................
D/Dna. ......................................., con NIF .............................. e domicilio a efectos de notificacións ..................................., localidade ............................, provincia ...................., na súa calidade de ..................................................... 
EXPÓN:

En virtude de todo isto, 
SOLICITA:
.........................., ....... de ......................... de 20....

Asdo.: .......................................
NOTA: Xúntanse os datos identificativos do ingreso xunto co xustificante de pagamento (orixinal ou copia compulsada).

DATOS DO INGRESO

Código da taxa ou prezo público:
Denominación:
Xustificante do ingreso (nº de autoliquidación):
Cantidade ingresada:                
Cantidade cuxa devolución solicita:                 
Data do ingreso:
Medio elixido para que se efectúe a devolución
 Transferencia bancaria                             Cheque                                Compensación

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

IDENTIDADE  ÓRGANO XESTOR

CONSELLERÍA DE......................................................................	CÓDIGO 
DELEGACIÓN DE........................................................................	CÓDIGO 
SERVIZO DE ................................................................................	CÓDIGO