DECLARACIÓN RESPONSABLE (galego)
201 Número de expediente: 
Denominación do contrato: 
Data da declaración:

DATOS DEL DECLARANTE
Nome:  				Apelidos: 
NIF: 
Teléfono:
Fax: 
Correo electrónico: 
Dirección a efectos de práctica de notificacións:
(en caso de actuar en representación)
Entidade mercantil á que representa:
NIF:
Cargo: 

DECLARO RESPONSABLEMENTE:

-	Que nin o asinante da declaración, nin a entidade á que represento, nin ningún dos seus administradores ou representantes, atópanse incursos en suposto algún aos que se refire o artigo 60 do Texto refundido da Lei de Contratos do Sector Público (en diante TRLCSP).
-	Que no forma parte dos Órganos de Goberno ou Administración da entidade ningún alto cargo aos que se refire a Lei 5/2006, de 10 de abril, de regulación dos conflitos de intereses dos membros do Goberno e dos Altos Cargos da Administración Xeral do Estado, da Lei 53/1984 de 26 de decembro de incompatibilidades do persoal ao servizo das Administracións Públicas, da Lei 9/1996, de 18 de outubro, de incompatibilidades dos membros da Xunta de Galicia e altos cargos da Administración autonómica, nin se trata de calquera dos cargos electivos regulados na Lei Orgánica 5/1985, de 19 de xuño, do Réxime electoral xeneral, nos termos establecidos na mesma.
-	Que nin o asinante da declaración, nin ningún dos administradores ou representantes da entidade á que represento, é cónxuxe, persoa vinculada con análoga relación de convivencia afectiva ou descendentes das persoas ás que se refire o parágrafo anterior (sempre que, respecto de estes últimos, ditas persoas ostenten a súa representación legal).
-	Que a entidade atópase ao corrente no cumprimento das obrigas tributarias coa facenda estatal e autonómica impostas polas disposicións vixentes.
-	Que a entidade atópase ao corrente no cumprimento das obrigas de Seguridade Social impostas polas disposicións vixentes.
-	Que a entidade atópase ao corrente no cumprimento das obrigas de alta e pago ou exención do Imposto de Actividades Económicas impostas polas disposicións vixentes, o que xustificará documentalmente no momento en que sexa requirido.
-	Que a entidade atópase inscrita no Rexistro de Licitadores que a continuación se indica (márquese o que corresponda), e que as circunstancias da entidade que nel figuran respecto dos requisitos esixidos para a admisión no procedemento de contratación son exactas e non experimentaron variación.
-	Rexistro Oficial de Licitadores e Empresas Clasificadas do Estado (nº___________ )
-	Rexistro Xeneral de Contratistas da Comunidade Autónoma de Galicia (nº___________ )

-	Que, en relación co establecido no artigo 145.4 do TRLCSP e no artigo 86 do Regulamento Xeral da Lei de Contratos das Administracións Públicas sobre empresas vinculadas, a entidade mercantil á que represento (consignar o que proceda):
Non pertence a un grupo de empresas nin estar integrada por ningún socio no que concorra algún dos supostos establecidos no artigo 42 do Código de Comercio.
      Pertence ao grupo de empresas ........................................................ ou está integrada por algún socio no que concorre algún dos supostos do artigo 42.1 do Código de Comercio.  A denominación social das empresas vinculadas é a seguinte:
 a) .............................................................
b) ............................................................., 
etc.
    AUTORIZO ao órgano de contratación a recabar os datos que obren en poder da Administración que foran necesarios para comprobar a veracidade das declaracións realizadas.
    COMPROMETOME a aceptar e dar por válidas todas as notificacións que se efectúen no correo electrónico: __________________________________________.

Sinatura: