DECLARACIÓN RESPONSABLE (castellano)
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1 Número de expediente: 
Denominación del contrato: 
Fecha de la declaración:

DATOS DEL DECLARANTE
Nombre:  				Apellidos: 
NIF: 
Teléfono:
Fax: 
Correo electrónico: 
Dirección a efectos de práctica de notificaciones:
(en caso de actuar en representación)
Entidad mercantil a la que representa:
NIF:
Cargo: 

DECLARO RESPONSABLEMENTE:
-	Que ni el firmante de la declaración, ni la entidad a la que represento, ni ninguno de sus administradores o representantes, se hallan incursos en supuesto alguno a los que se refiere el artículo 60 del texto refundido de la Ley de Contratos del Sector Público (en adelante TRLCSP).
-	Que no forma parte de los Órganos de Gobierno o Administración de la entidad ningún alto cargo a los que se refiere la Ley 5/2006, de 10 de abril, de regulación de los conflictos de intereses de los miembros del Gobierno y de los Altos Cargos de la Administración General del Estado, de la Ley 53/1984 de 26 de diciembre de incompatibilidades del personal al servicio de las Administraciones Públicas, de la Ley 9/1996, de 18 de octubre, de incompatibilidades de los miembros de la Xunta de Galicia y altos cargos de la Administración autonómica, ni se trata de cualquiera de los cargos electivos regulados en la Ley Orgánica 5/1985, de 19 de junio, del Régimen electoral general, en los términos establecidos en la misma.
-	Que ni el firmante de la declaración, ni ninguno de los administradores o representantes de la entidad a la que represento, es cónyuge, persona vinculada con análoga relación de convivencia afectiva o descendentes de las personas a las que se refiere el párrafo anterior (siempre que, respecto a estos últimos, dichas personas ostenten su representación legal).
-	Que la entidad se halla al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias con la hacienda estatal y autonómica impuestas por las disposiciones vigentes.
-	Que la entidad se halla al corriente en el cumplimiento de las obligaciones de Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes.
-	Que la entidad se halla al corriente en el cumplimiento de las obligaciones de alta y pago/exención del Impuesto de Actividades Económicas impuestas por las disposiciones vigentes.
-	Que la entidad se halla inscrita en el Registro de Licitadores que a continuación se indica (márquese lo que corresponda), y que las circunstancias de la entidad que en él figuran respecto de los requisitos exigidos para la admisión en el procedimiento de contratación son exactas y no han experimentado variación.
-	Registro Oficial de Licitadores y Empresas Clasificadas del Estado (nº___________ )
Registro General de Contratistas de la Comunidad Autónoma de Galicia (nº___________ )

-	Que, en relación con lo establecido en el artículo 145.4 del TRLCSP y en el artículo 86 del Reglamento General de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas sobre empresas vinculadas, que la entidad mercantil a la que represento (consignar lo que proceda):
  No pertenece a un grupo de empresas ni estar integrada por ningún socio en el que concurra alguno de los supuestos establecidos en el artículo 42 del Código de Comercio.
 Pertenece al grupo de empresas ........................................................ o está integrada por algún socio en el que concurre alguno de los supuestos del artículo 42.1 del Código de Comercio.  La denominación social de las empresas vinculadas es la siguiente:
a) .............................................................
b) ............................................................., 
etc.

     AUTORIZO al órgano de contratación a recabar los datos que obren en poder de la Administración que fueran necesarios para comprobar la veracidad de las declaraciones realizadas.
    ME COMPROMETO a aceptar y dar por válidas todas las notificaciones que se efectúen en el correo electrónico: __________________________________________.

Firma: